Fine Bloom申し込みフォーム

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☆年齢 30歳未満　30〜34歳　35〜39歳　40〜44歳　45歳以上
☆会員・非会員 正会員　　エール会員　　非会員
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☆緊急時に連絡が
　取れる電話番号		 ※当日になって、こちらから緊急に連絡が必要になった場合のみ使用します

（半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678）
☆参加希望日を選択 月 日　 　　 曜日
1）子どもの有無 実子　　養子　　いない
2）不妊治療をしたことがありますか？ ある　　ない　
3）2）で「ある」と答えた方に、治療の段階は？ 検査　　タイミング　　人工授精　　体外受精、顕微授精
4）2）で「ある」と答えた方に、現在の状況についてお尋ねします 治療中　　休憩中　　妊娠中カ月　　出産・育児中
妊娠したが流産（あるいは死産）という結果になった　　やめた
5）Bloomで話したいことをお書きください
6）Bloomで特に配慮してほしいことがあればお書きください 例：子どものいる人との同席は嫌だ
（参加者の状況により、ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。できるだけ、ご希望に添えるよう配慮いたします。）





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　どうぞよろしくお願い致します。