Fine　賛助会員用　入会申込書

入会いただいた方は、事前に「Fine会員規約」をお読みいただき、同意いただいたものとします。
「Fine」への入会を希望される方は以下にご記入ください。
☆印は必須項目です。
半角カタカナは文字化けしてしまいますのでお使いにならないようお願いいたします。　
団体名
（団体賛助会員の方）
☆お名前（代表者名） 姓   ：   名   ：
☆ふりがな せい：   めい：
☆性別 女性       男性
☆生年月日 西暦 年 月 日
☆年齢 歳 （半角数字でご記入ください）
☆郵便番号 - （半角数字でご記入ください）
☆ご住所（団体ご住所） （都道府県）
（市区町村・番地）
（アパート・マンション名)
☆メールアドレス （半角英数字でご記入ください）
☆メールアドレス再入力 （半角英数字でご記入ください）
☆電話番号
(携帯電話も可）		 （半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678）
ファクス番号 （半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678）
☆Fineを知ったきっかけ 友人からの紹介 家族・親戚からの紹介
医師からの紹介（病院名）
ウェブサイトのリンクから （リンク元サイト）
その他 (その他)
☆会員の種別

個人賛助会員
　（年会費　一口1000円×　口＝　円）

個人　会報誌付き　賛助会員
　（年会費　一口1000円× 口 ＋会報誌1000円＝ 円）


団体賛助会員 （※二口以上）
　（年会費　一口5000円×　口＝　円）

団体　会報誌付き　賛助会員（※二口以上）
　（年会費　一口5000円× 口 ＋会報誌1000円＝ 円）

＊会報誌は年4回発行予定、1年分で1000円です
☆お名前の掲載
（団体、個人の方へ）		 Fineのウェブサイトに賛助会員として貴社名・お名前を掲載してよろしいですか？
（※個人会員さまは、お名前のみの掲載となります）

はい　　　　　　　　　 いいえ
☆団体賛助会員の方へ
＜団体賛助会員の方へ＞
賛助会員のページに貴社のウェブサイトへのリンク、住所等の記載をしてもよろしいですか？　

（※ウェブサイトへのリンク、住所の記載は、団体賛助会員さまで、二口以上のお申し込みをいただいた団体さまのみとさせていただいております。ご了承くださいませ）


＜リンク＞

はい　　　　　　　　　 いいえ

URL　

＜住所・電話・FAX＞

はい　　　　　　　　　 いいえ

◆登録住所と違う場合は、以下にお書きください◆
〒 - （半角数字でご記入ください）
（都道府県）
（市区町村・番地）
（アパート・マンション名)

電話： （半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678）
FAX： （半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678）
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Fineにて登録をさせていただきますので、お手続きは不要です。

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